砺波市

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県外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

定期予防接種実施依頼書について

砺波市に住民票を有する方が、里帰り出産などで県外の医療機関で予防接種法に規定する定期予防接種を受ける場合、事前に定期予防接種実施依頼申請書の発行が必要となります。この依頼書による県外での定期予防接種において健康被害などが発生した際には、本市が責任を負うこととしています。

 

「予防接種実施依頼申請書の発行が必要となる定期予防接種」

 

【小児定期予防接種】

ヒブ感染症、小児の肺炎球菌感染症、B型肝炎、四種混合(ジフテリア・百日咳・破傷風・不活化ポリオ)、BCG、麻しん・風しん、水痘、日本脳炎、二種混合(ジフテリア・破傷風)、ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん予防)

 

【高齢者の定期予防接種】※市外での定期予防接種でも必要となります。

インフルエンザ、肺炎球菌感染症

 

 

「県外の定期予防接種手続きの流れ」

1 接種を希望される方は健康センターにご連絡下さい。

 

2 接種希望の医療機関へ実施可能か確認

  保護者の方またはご家族の方から、接種を希望する医療機関に定期予防接種が

      実施可能であるかを確認してください。

 

3 定期予防接種実施依頼申請書の提出

  申請書を記入し、定期予防接種実施依頼申請書を健康センターに

      提出してください。(窓口または郵送)

  ※申請書は下記PDFから印刷してお使いいただくこともできます。

  郵送先〉939-1395  富山県砺波市新富町1番61号

      砺波市健康センター 予防接種担当者 行

  必要な書類

  ・定期予防接種実施依頼申請書

  ・小児の場合は、母子健康手帳または母子健康手帳の写し(予防接種の記録欄)

 

4 定期予防接種実施依頼申請書の受取

  申請書が受理されましたら、健康センターから県外医療機関へ実施依頼を行います。

 

5 定期予防接種の実施

  必ず砺波市の予診票兼接種券を医療機関に提出し、接種してください。

 

 

 

 




お問い合わせ

名前 砺波市健康センター
電話 0763-32-7062
ファックス 0763-32-7059

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情報発信元

健康センター
所在地:939-1395 砺波市新富町1番61号
電話:0763-32-7062 ファックス:0763-32-7059

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